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讨论：HPIM 的病理基础 HPIM 为发生于肺门区的类圆形或不规则形实性非特异性炎性块影,包含IPs 和SP (不含大叶性肺炎、霉菌球和结核瘤) 。肺IPs 的本质是增生性炎症, 其病理组织学基础是以淋巴细胞和浆细胞为主的多种细胞成分、纤维组织、支气管肺泡上皮及血管增生[ 1 ] 。亦有学者[ 3 ] 命名其为炎性肌纤维母细胞瘤。SP 是指在影像学上表现为团块状的渗出性炎性病变,病理机制可能为肺炎渗出物沿肺泡孔向周围扩散,因抗生素的应用,大叶性或节段性肺炎的发展过程受到限制而形成,或为大叶性或节段性肺炎吸收过程中的一种表现[ 2 ] 。 312 MSCT 重建技术对肺门区块影的诊断优势 MSCT 重建技术用于判定CLC 与血管、支气管的关系已较为成熟。在 MSCT 对血管及支气管的重建技术中,笔者认为MPR 结合 MIP 能较好显示中央血管与肺门区病变的关系(图1B、3B、 4A) ,对于纡曲走行的支气管动脉可用MIP 结合CPR(图3B 右) ;MinIP 能显示支气管树全貌,可清晰显示到亚段支气管,对于肺门区占位性病变有较好的实用价值(图3C、4B) ,对于段以上的支气管薄层MPR 即可清楚显示,对于纡曲走行的支气管可用CPR 技术将气管支气管显示在同一层面( 图 2A) 。研究报道[ 425 ] ,MSCT 支气管重建技术对支气管内病变的显示与纤维支气管镜一致性达68 %～93 % ,且有助于鉴别诊断。 313 HPIM 与CLC 的鉴别诊断 31311 块影征象 直边征: HPIM 边缘呈“短直边征”(本文界定为边缘平直段小于同层面块影周径1/ 4 ,大于1/ 4 为长直边征) ,以SPs 常见(图3A) ;CLC 边缘以“长直边征”多见, 因支气管阻塞而致的段/ 叶阻塞性病变形成。樊庆胜等[ 2 ] 认为直边征为炎性病变较为特异的征象,多由于炎性病变受叶间裂的阻挡而形成。但肺门区HPIM 的“直边征”可能受局部胸膜及血管解剖关系的限制往往较短小,故命名为“短直边征”。 边缘渗出: HPIM 边缘渗出较局限, IPs 常局限于一侧, 类似“彗星尾”样,病灶包膜粘连、牵拉、边缘一尖角状突起,可见“桃尖征”(图1A) ; SPs 边缘渗出多分布于病变周边,类似 “晕征”(图3A) ;CLC 引起阻塞性炎症常显示远肺门侧,病变边缘模糊,周围可伴散在的小片状渗出性病变,范围常较SPs 广。 边界征:多数CLC 病例增强扫描薄层重建能区分出异常强化的肿瘤边界(肿瘤边界征) ,与彭志刚等[ 6 ] 的报道相近;而HPIM 组病变内无肿瘤边界征。 31312 与支气管的关系 HPIM 组 IPs 6 例中,4 例发现支气管内良性占位性病变,3 例与肺门区病变性质相同,1 例为气管内软骨瘤。CT 重建均显示叶或段支气管内软组织密度影, 未向支气管外侵犯,邻近支气管形态正常(图2B) ,其中3 例支气管阻塞远端分支内见条状低密度黏液嵌塞影,可能与支气管慢性阻塞导致远端支气管腔内分泌黏液无法排出且炎性渗出物郁积致支气管扩张有关。HPIM 组 8 例SPs 均显示支气管通畅,走行自然(图3C) 。因此肺门区IPs 可由支气管内良性占位性病变引起,而肺门区SPs 一般无支气管内占位病变。CLC 起源于支气管黏膜上皮,可向管内、管壁或管外生长。肿瘤向管内生长者致管腔呈局限性狭窄或阻塞,瘤体未突破支气管壁时与管内良性占位性病变较难鉴别,本组CLC 局限于管腔内者仅见1 例;肿瘤沿管壁浸润性生长者,管壁常不规整,支气管树受压狭窄或僵直,表面凹凸不平,MPR 及CPR 容易鉴别。 MinIP 支气管常呈刀鞘状或鼠尾状狭窄(图4B) ,或呈横行或杯口状截断。 31313 与中央血管的关系 本研究中,CLC 组19 例病变内见肺动、静脉不同程度受累,表现为受压、移位,侵蚀或包绕, 向心性或偏心性狭窄, 走行僵直, 或癌栓形成( 图4A) 。 HPIM 组14 例中,仅1 例病变内见肺静脉稍显受压(图1B) 。 31314 与支气管动脉的关系 CT 血管成像能判断支气管动脉的起源、走行及正常与否,支气管动脉直径> 2 mm 为增粗[ 728 ] 。本组CLC 支气管动脉增粗17 例,15 例可见分支增多、紊乱, 原因为CLC 的供血主要来源于支气管动脉; 而 HPIM 与支气管动脉供血关系不大,本组1 例见支气管动脉稍粗,但未见分支增多紊乱征象(图3B) 。 31315 与纵隔淋巴结的关系 CLC 常见纵隔多组淋巴结肿大。本组有15 例纵隔淋巴结短径大于10 mm; HPIM 组5 例纵隔淋巴结增多增大,但均未超过2 组,纵隔淋巴结最大短径均< 10 mm。 314 误诊原因分析 本研究HPIM 组CT 首诊9 例误诊为 CLC。客观上HPIM 较为少见,临床表现、常规CT 平扫及增强轴位图像较难与CLC 鉴别,且首诊前均未对此14 例病变作MSCT 重建分析;主观上在于对HPIM 认识不足,惟恐漏诊肺癌也是影响诊断的因素之一。 本研究中由于HPIM 病例偏少,未作统计学分析。初步研究表明: IPs 常见桃尖征、彗星尾征,SPs 常见短直边征、边缘模糊、内部液化、积气,增强后二者病变内无肿瘤边界征, MSCT 重建显示支气管、中央血管和支气管动脉相对正常。 CLC 长直边征及远肺门侧渗出性病变较为常见,增强后多数病变内可区分肿瘤边界,多数病例有纵隔淋巴结肿大,MSCT 重建可显示支气管、中央血管和支气管动脉不同程度异常。因此, 多种征象结合支气管和血管重建分析有助于鉴别 HPIM 和CLC。www.zgfa120.cn
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